Recours amiable après un refus ou un montant d'APA contesté

Madame, Monsieur le Président du Conseil départemental,

Je soussigné(e) [Votre prénom] [Votre nom], demeurant [Votre adresse postale], conteste par la présente la décision du [Date de la décision contestée] relative à ma demande d'APA (dossier n° [Numéro de dossier APA]), et sollicite son réexamen dans le cadre d'un recours amiable.

Objet de ma contestation : [Ce que vous contestez (refus, classement en GIR, montant, participation)].

Mon évaluation au titre de la grille AGGIR et le GIR retenu ne reflètent pas, selon moi, ma réelle perte d'autonomie. Je souhaite faire valoir les éléments suivants : [Éléments à faire valoir (état de santé, aggravation, justificatifs)].

Je vous demande de bien vouloir procéder à une nouvelle évaluation de ma situation par l'équipe médico-sociale et de réviser, en conséquence, le plan d'aide et le montant de l'allocation. Je me tiens à votre disposition pour une visite à domicile ou pour fournir tout justificatif complémentaire.

À défaut de réponse favorable, je me réserve la possibilité de saisir la juridiction compétente.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Président, l'expression de mes salutations distinguées.

[Votre prénom] [Votre nom]