Contestation d'un refus de reconnaissance d'accident du travail

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Votre prénom] [Votre nom], demeurant [Votre adresse postale], numéro de Sécurité sociale [Votre numéro de Sécurité sociale], conteste par la présente la décision de votre caisse, en date du [Date de la décision de refus de la CPAM], refusant de reconnaître le caractère professionnel de mon accident du travail (AT) survenu le [Date de l'accident].

Je saisis à cet effet la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM, dans le délai de deux mois prévu par le Code de la sécurité sociale.

Les circonstances de l'accident, qui établissent son lien avec mon travail, sont les suivantes : [Circonstances de l'accident (lieu, horaire, témoins, lien avec le travail)].

Un accident survenu au temps et au lieu de travail bénéficie d'une présomption d'imputabilité au travail. Je joins à ce courrier les pièces utiles (certificat médical initial, feuille d'accident du travail le cas échéant, témoignages) et vous demande de réexaminer mon dossier afin de reconnaître l'origine professionnelle de cet accident.

Je me tiens à votre disposition pour tout complément et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Votre prénom] [Votre nom]