Déclaration de modification des statuts d'association

Madame, Monsieur le Préfet,

Je soussigné(e) [Votre prénom (signataire)] [Votre nom (signataire)], agissant en qualité de [Votre fonction dans l'association] de l'Association loi 1901 **[Nom complet de l'association]**, immatriculée au RNA sous le numéro [Numéro RNA (W + 9 chiffres)], déclare la modification suivante des Statuts de l'association.

Type de modification : **[Type de modification (adresse / objet / dirigeants)]**. Nouveau contenu : [Nouveau contenu (nouvelle adresse, nouvel objet, etc.)].

Cette modification a été adoptée lors de l'AG modificative qui s'est tenue le [Date de l'AG modificative], conformément aux statuts en vigueur. Le procès-verbal correspondant ainsi qu'un exemplaire à jour des statuts sont joints à la présente déclaration.

Conformément à l'article 5 de la loi du 1er juillet 1901, je vous prie de bien vouloir enregistrer cette modification (formulaire CERFA 13972-02 ci-joint si dépôt papier ; sinon dépôt en ligne sur service-public-asso.fr).

Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Préfet, l'expression de mes salutations distinguées.

[Votre prénom (signataire)] [Votre nom (signataire)] [Votre fonction dans l'association] [Nom complet de l'association]