ALD — être pris en charge à 100 % pour une maladie de longue durée

De quoi parle-t-on ?

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé (plus de 6 mois) et coûteux. Pour ne pas pénaliser les patients, l'Assurance maladie peut exonérer le ticket modérateur : les soins en rapport avec l'ALD sont alors pris en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale.

Trois cas d'ALD exonérante :

• les 30 affections de la liste (ALD 30) : diabète, cancers, VIH, accident vasculaire cérébral invalidant, insuffisance cardiaque, maladies psychiatriques de longue durée, etc. ;
• une ALD « hors liste » : une maladie grave non listée mais nécessitant un traitement prolongé et coûteux ;
• une polypathologie : plusieurs affections qui, cumulées, invalident durablement.

Attention, le 100 % ne couvre que les soins liés à l'ALD. Ton médecin utilise une ordonnance bizone : la partie haute liste les soins ALD (remboursés à 100 %), la partie basse les soins courants (remboursés au taux habituel).

Ce qui reste à ta charge, même en ALD :

• la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales (médicaments, transports)
• le forfait journalier hospitalier
• les dépassements d'honoraires des praticiens

Une complémentaire santé prend le relais sur ces restes à charge. Si tes revenus sont modestes, la Demander la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) peut te l'apporter gratuitement ou à faible coût.

Quelles sont les étapes pour la prise en charge en ALD ?

1. Consulter ton médecin traitant : c'est lui qui pose le diagnostic et juge que ton état relève d'une ALD.
2. Établir le protocole de soins : ton médecin traitant remplit le protocole de soins, qui décrit ta maladie et les traitements nécessaires.
3. Transmission au médecin conseil : le protocole est envoyé au médecin conseil de l'Assurance maladie, qui vérifie que ton état remplit les conditions de l'ALD.
4. Décision et notification : l'Assurance maladie t'informe de ton admission en ALD (ou de son refus).
5. Signer le protocole de soins : tu signes et conserves ton volet ; présente-le à chaque professionnel de santé consulté pour l'ALD.
6. Bénéficier du 100 % : tes soins liés à l'ALD sont pris en charge à 100 % du tarif Sécu, via l'ordonnance bizone.
7. Renouveler à l'échéance : la prise en charge est accordée pour une durée déterminée, renouvelable par ton médecin traitant.

Quels documents préparer pour la prise en charge en ALD ?

• le protocole de soins établi par ton médecin traitant (formulaire dédié)
• les comptes rendus médicaux et examens justifiant l'affection (bilans, imagerie, analyses)
• ta carte Vitale à jour, avec un médecin traitant déclaré
• ton attestation de droits à l'Assurance maladie
• ta pièce d'identité

Pas de démarche administrative lourde de ton côté : l'essentiel du dossier est constitué par ton médecin traitant.

Quels sont les délais pour la prise en charge en ALD ?

• Établissement du protocole de soins : pendant une consultation avec ton médecin traitant
• Décision du médecin conseil : généralement sous quelques semaines
• Durée de l'ALD : déterminée selon l'affection (souvent 2, 5 ou 10 ans), renouvelable
• Prise d'effet : à la date d'accord de l'Assurance maladie (une prise en charge rétroactive des soins récents est parfois possible)

À noter : pendant l'instruction, avance les frais comme d'habitude ; une fois l'ALD accordée, le 100 % s'applique aux soins liés.

Que faire en cas de refus pour la prise en charge en ALD ?

Le médecin conseil refuse ton admission en ALD :

• demande à ton médecin traitant de compléter le dossier (éléments médicaux, comptes rendus) et de représenter la demande.
• conteste la décision : saisis la commission de recours amiable (CRA) de ta CPAM dans un délai de 2 mois, puis, en cas d'échec, le tribunal judiciaire (pôle social).

Seuls certains soins sont remboursés à 100 % :

• c'est normal : seuls les soins en rapport avec l'ALD sont exonérés (partie haute de l'ordonnance bizone). Les autres soins restent remboursés au taux habituel.

Il te reste des frais malgré le 100 % :

• la participation forfaitaire, les franchises, le forfait hospitalier et les dépassements ne sont pas couverts par l'ALD. Une complémentaire santé ou la Demander la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) prend le relais.

Tu dois te déplacer pour tes soins ALD : les transports liés à l'ALD peuvent être pris en charge à 100 % sur prescription médicale — un dispositif détaillé dans une fiche dédiée du parcours Santé.